營(yíng)養(yǎng)不良的英文有malnutrition和malnourishment兩種表達(dá)，比較而言，malnutrition使用更加廣泛。營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)古老的疾病，從人類誕生的那一刻開(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)不良便伴隨左右，一直與人類形影不離。即使到了物質(zhì)文明高度發(fā)達(dá)的今天，營(yíng)養(yǎng)不良仍然是人類的主要死亡原因。

“

世界糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization, FAO）^[1]報(bào)告，2007年全世界有9.23億人營(yíng)養(yǎng)不足（malnourished），比1990~1992年期間增加8千萬(wàn)。

世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization，WHO）2013 年報(bào)告^[2]，營(yíng)養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的最主要原因，全世界死于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童占全因死亡兒童的45%。

美國(guó)慈善總會(huì)官方網(wǎng)站2015年報(bào)告：美國(guó)目前有4880 萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)不足，其中包括1620萬(wàn)兒童。美國(guó)尚且如此，其他國(guó)家可想而知。

”

盡管營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病如此普遍，后果如此嚴(yán)重，但是，營(yíng)養(yǎng)不良的定義、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的分類至今沒(méi)有一個(gè)世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，本文敘述營(yíng)養(yǎng)不良的定義、分類、診斷及治療的演變過(guò)程。 

 

1

定義

營(yíng)養(yǎng)不良的定義一直在動(dòng)態(tài)變化中，大致分為3個(gè)階段。

1

第一階段

早期的營(yíng)養(yǎng)不良定義完全等同于營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition 或 undernourishment）， 就是特指營(yíng)養(yǎng)不足，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（overnutrition） 的內(nèi)涵。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不足、饑餓一直是人類揮之不去的惡魔，營(yíng)養(yǎng)不足曾經(jīng)長(zhǎng)期是人類的第一死亡原因；營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩幾乎不存在，即使存在也是極個(gè)別的問(wèn)題。早期營(yíng)養(yǎng)不良的定義為 ：食物或某種營(yíng)養(yǎng)素（包括能量、脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、 維生素及礦物質(zhì)）攝入不足、或營(yíng)養(yǎng)素吸收和利用障礙導(dǎo)致的一種狀態(tài)，如食物攝入不足導(dǎo)致的兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，蛋白質(zhì)攝入不足導(dǎo)致的“大頭嬰”，鐵攝入不足導(dǎo)致的貧血，維生素C攝入不足導(dǎo)致的“壞血病”，維生素A攝入不足導(dǎo)致的“夜盲癥”，維生素B₁攝入不足導(dǎo)致的“腳氣病”等。

Pubmed上能夠查閱到的第一篇講述營(yíng)養(yǎng)不良的文獻(xiàn)是1915年的Science雜志^[3]，實(shí)際上營(yíng)養(yǎng)不良的早期文獻(xiàn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于1915年。但是，營(yíng)養(yǎng)不良最先是什么時(shí)候、什么人提出的，作者目前沒(méi)有辦法考證。1914~1918年第一次世界大戰(zhàn)期間，美軍每5名男性士兵中就有1名因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的身體功能障礙而不能參戰(zhàn)。1920年有人報(bào)告美國(guó)堪薩斯城學(xué)齡兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%。1921年Brown A及Davis GA報(bào)告，加拿大多倫多公立學(xué)校44%的學(xué)生體重不足^[4]。 

 

 

2

第二階段

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及飲食、生活方式的變化，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩逐漸增加，肥胖問(wèn)題日趨嚴(yán)重。為了應(yīng)對(duì)這一變化，學(xué)者賦予營(yíng)養(yǎng)不良新的內(nèi)涵，將營(yíng)養(yǎng)不良分為營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩種。

 

 

早在1923年，Tidmarsh FW^[5]就提出營(yíng)養(yǎng)不良定義的兩個(gè)方面：相對(duì)于身高，體重低于或超出正常標(biāo)準(zhǔn)就為營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition may be defined as a condition existing when the body weight is above or below the normal standard for the individual, based on the height of that individual）。這可能是人類第一次將營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩加入營(yíng)養(yǎng)不良的定義中，也可能是第一次用BMI來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良。2006年ESPEN在ESPEN指南的名詞及定義中將營(yíng)養(yǎng)不良定義為^[6]：營(yíng)養(yǎng)不良是能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素不足或過(guò)多（或不平衡）引起的，可以檢測(cè)到的組織/身體組成（體型、體態(tài)及成分）變化、功能下降及不良臨床結(jié)局的一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。明確地將營(yíng)養(yǎng)不良分為營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩種。 

3

第三階段

在ESPEN 2006年指南將營(yíng)養(yǎng)不良分為營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的10年后，2015年ESPEN發(fā)表了專家共識(shí)，提出了營(yíng)養(yǎng)紊亂（nutrition disorder）的概念及其診斷體系^[7]，將營(yíng)養(yǎng)紊亂分為3類：營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）、微量營(yíng)養(yǎng)素異常（micronutrients abnormalities）及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（overnutrition）。實(shí)際上是將微量營(yíng)養(yǎng)素異常、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩從以前的營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)涵中剝離出來(lái)，并將營(yíng)養(yǎng)不良分為饑餓相關(guān)性低體重（starvation-related underweight）、惡液質(zhì)/ 疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉減少癥（sarcopenia）及虛弱癥（frailty）4類，似乎是將營(yíng)養(yǎng)不良局限為能量及宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、吸收或利用障礙導(dǎo)致的一種狀態(tài)，圖1。

 

 

圖1 2015年ESPEN營(yíng)養(yǎng)紊亂內(nèi)涵

在2015年的ESPEN專家共識(shí)中，還提出了一個(gè)與以往不同的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下述3條中的任何一條，均可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良：

①BMI<18.5kg/m²； 

②體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降>10% ；或3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%）及年齡特異性BMI下降（青年人＜20kg/m²，70 歲以上老人＜22kg/m2）；

③體重下降（與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降＞10%；或 3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%）及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI）降低（女性＜15kg/m²，男性＜17kg/m²）。

該共識(shí)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良診斷的前提條件是具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良；沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。不同階段營(yíng)養(yǎng)不良的定義與內(nèi)涵見(jiàn)表1。

 

 

表1 不同階段營(yíng)養(yǎng)不良的內(nèi)涵比較

 

2

類型

1

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素分型

20世紀(jì)60年代的非洲災(zāi)荒發(fā)生后，WHO提出根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，將營(yíng)養(yǎng)不足分為能量缺乏型及蛋白質(zhì)缺乏型兩種^[8]，該方法是基于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的人群營(yíng)養(yǎng)不良分類，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)原因是天災(zāi)（極端氣候?qū)е碌霓r(nóng)業(yè)減產(chǎn)）人禍（戰(zhàn)爭(zhēng)或沖突）。 

1

能量缺乏型

以能量攝入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮，稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不足，又稱marasmus綜合征。嚴(yán)重體重丟失是一個(gè)主要特征，體重丟失的主要原因是脂肪儲(chǔ)備丟失。

2

蛋白質(zhì)缺乏型

蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為蛋白質(zhì)缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，又稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不足、kwashiorkor綜合征、惡性（蛋白質(zhì)）營(yíng)養(yǎng)不良。劣質(zhì)奶粉（蛋白質(zhì)不足）造成的大頭嬰是一種典型的kwashiorkor癥。外周組織水腫及腹水是主要特征。

3

混合型

數(shù)十年的臨床實(shí)踐證明，WHO提出的上述兩型概念沒(méi)有幫助臨床識(shí)別和診斷營(yíng)養(yǎng)不良，因?yàn)榕R床上的營(yíng)養(yǎng)素缺乏都是混合的。有鑒如此，Waterlow JC等^[9]人提出了混合型營(yíng)養(yǎng)不良的概念，即通常所稱的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM），又稱為marasmic kwashiorkor綜合征，是醫(yī)院最常見(jiàn)的一種類型。其特征為能量與蛋白質(zhì)均缺乏。

2

根據(jù)炎癥分型

2010年，Jensen GL等^[10]國(guó)際共識(shí)與指南專家委員會(huì)提出建議，將成人臨床營(yíng)養(yǎng)不良分為3 類，該分類方法是基于醫(yī)院背景的成人臨床營(yíng)養(yǎng)不良分類，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因是疾病或創(chuàng)傷。 

1

饑餓相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良

一種沒(méi)有炎癥反應(yīng)的慢性饑餓，如神經(jīng)性厭食；該條件下，營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理特征是合成代謝及分解代謝均下降，脂肪丟失為主。增加營(yíng)養(yǎng)攝入即可完全逆轉(zhuǎn)脂肪及瘦體組織減少，改善不良臨床結(jié)局。

2

急性疾病或創(chuàng)傷相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良

伴有嚴(yán)重的急性炎癥反應(yīng)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷及閉合性顱腦損傷。該條件下，營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理特征為靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）升高、分解代謝加速、瘦體組織（氮）丟失增加。營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維護(hù)重要器官功能，保護(hù)宿主反應(yīng)。單獨(dú)的營(yíng)養(yǎng)支持只能部分逆轉(zhuǎn)或預(yù)防肌肉蛋白質(zhì)丟失，因此需要抑制炎癥、調(diào)節(jié)代謝。免疫營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用恰逢其時(shí)^[11]。

3

慢性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良

伴有輕度、中度慢性炎癥，如慢性器官功能不全、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉減少性肥胖。該條件下，營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理特征介于上述二者之間。營(yíng)養(yǎng)支持是整個(gè)治療計(jì)劃中的有機(jī)部分，是支持性的，可以有效地促進(jìn)藥物的治療效果。  

3

根據(jù)機(jī)體狀況分型

為了更好地指導(dǎo)臨床治療，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)提出應(yīng)該對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行四維度分析^[12]，包括能量消耗、應(yīng)激、炎癥及代謝，從而將營(yíng)養(yǎng)不良分為：高能耗型營(yíng)養(yǎng)不良及低能耗型營(yíng)養(yǎng)不良，有應(yīng)激的營(yíng)養(yǎng)不良與無(wú)應(yīng)激的營(yíng)養(yǎng)不良，有炎癥反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)不良及無(wú)炎癥反應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)不良，有代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)不良及無(wú)代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)不良，圖2。

 

 

圖2 營(yíng)養(yǎng)不良的四維度分析

注：TBARS,硫代巴比妥酸反應(yīng)產(chǎn)物；REE，靜息能量消耗；BEE，基礎(chǔ)能量消耗；PIF，蛋白質(zhì)水解誘導(dǎo)因子；LAF，脂肪動(dòng)員因子；FFA，游離脂肪酸

有應(yīng)激，不一定有炎癥，輕度、短期應(yīng)激不一定必然導(dǎo)致炎癥；有炎癥，必定有應(yīng)激，能量消耗必然升高；有炎癥，不一定有代謝紊亂，輕度、短期炎癥不一定必然導(dǎo)致代謝紊亂；有代謝紊亂，必定有炎癥；四者呈現(xiàn)一種層次遞進(jìn)的關(guān)系。據(jù)此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一份營(yíng)養(yǎng)不良病理生理學(xué)變化核對(duì)表， 以方便指導(dǎo)臨床治療，表2。

 

 

表2 營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理特征核對(duì)表

3

診斷

1

二級(jí)診斷

傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)不良診斷分為營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩個(gè)層次。曾幾何時(shí)，業(yè)界對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的定義分歧很大，對(duì)不同工具如SGA、PG-SGA究竟是篩查工具還是評(píng)估工具有不同的看法，在國(guó)內(nèi)出版的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教科書(shū)中，對(duì)SGA的歸屬就有不同的描述。傳統(tǒng)的二級(jí)診斷方法將NRS2002、MUST、MST、MNA-SF、SGA、PG-SGA等全部歸為營(yíng)養(yǎng)篩查。目前，對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具性質(zhì)的認(rèn)識(shí)基本趨向一致，認(rèn)為NRS 2002、MUST、MST、MNA-SF是篩查工具，SGA、PG-SGA是評(píng)估工具。但是，對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容爭(zhēng)議非常大，國(guó)內(nèi)如此，國(guó)外亦如此。

Soeters PB等^[13]提出對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)該包括如下4個(gè)方面 ：①營(yíng)養(yǎng)素平衡 ；② 人體組成；③ 炎癥水平；④ 肌肉、免疫及認(rèn)知功能。目前，臨床實(shí)際工作中，將篩查以外的所有內(nèi)容全部歸入營(yíng)養(yǎng)評(píng) 估的籃子里面，如血液蛋白質(zhì)檢測(cè)、淋巴細(xì)胞計(jì) 數(shù)、器官功能評(píng)價(jià)、人體成分分析、代謝活性檢測(cè)、影像學(xué)檢查等等，使得營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的范疇過(guò)大、過(guò)泛，缺乏清晰的概念。實(shí)際上，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的定義，上述內(nèi)容不屬于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的范疇。而且將器官功能評(píng)價(jià)、人體成分分析、代謝及炎癥水平檢測(cè)與SGA歸為一類，難免有點(diǎn)牽強(qiáng)附會(huì)。 

2

三級(jí)診斷

為了走出營(yíng)養(yǎng)不良診斷中的上述困境，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)綜合現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，參照腫瘤三級(jí)診斷的概念，提出將營(yíng)養(yǎng)不良（特指營(yíng)養(yǎng)不足）的傳統(tǒng)二級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）改為三級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、綜合評(píng)定）^[12]。新的營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷體系中，一級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查）的內(nèi)容與傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)篩查不完全一致，不再把SGA、PG-SGA作為篩查工具；二級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)評(píng)定）特指采用評(píng)定量表對(duì)患者實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定；三級(jí)診斷（綜合評(píng)定）是指?jìng)鹘y(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法中除營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表以外的其他內(nèi)容，表3/4。

 

 

表3 營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷的內(nèi)涵

 

 

表4 營(yíng)養(yǎng)不良第三級(jí)診斷（綜合測(cè)定）的內(nèi)容與方法

從而使?fàn)I養(yǎng)不良的診斷思路更加明確，流程更加通暢，操作更加簡(jiǎn)單，具體內(nèi)容見(jiàn)圖3。

 

 

圖3 營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖

 

4

營(yíng)養(yǎng)療法

1

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

能量及營(yíng)養(yǎng)素的供給是治療所有各種類型營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)與前提。臨床實(shí)際工作中，能量的供給也經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程，由一個(gè)極端、傳統(tǒng)的深靜脈/高熱卡[＞40kcal/(kg·d)]向另外一個(gè)極端、低蛋白[＜0.8kcal/(kg·d)]/ 低熱卡[10~0kcal/(kg·d)]轉(zhuǎn)變。但是，目前已經(jīng)趨向理性，新的營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷體系中，一級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查）的內(nèi)容與傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)篩查不完全一致，不再把SGA、PG-SGA作為篩查工具；二級(jí)診斷（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）特指采用評(píng)估量表對(duì)患者實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；三級(jí)診斷（綜合評(píng)定）是指?jìng)鹘y(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法中除營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表以外的其他內(nèi)容。從而使?fàn)I養(yǎng)不良的診斷思路更加明確，流程更加通暢，操作更加簡(jiǎn)便。即強(qiáng)調(diào)目標(biāo)需要量。不同類型的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的治療反應(yīng)各不相同。單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)供給可以有效治療沒(méi)有炎癥、甚至輕、中度炎癥的營(yíng)養(yǎng)不良，逆轉(zhuǎn)其病理生理進(jìn)程，改善臨床結(jié)局。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)不良治療通常也只專注于提供能量及營(yíng)養(yǎng)素。但是，對(duì)伴隨嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)不良患者，單獨(dú)的營(yíng)養(yǎng)供給常常顯得力不從心，難以取得滿意療效，需要聯(lián)合藥物治療。不同類型營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的瘦體組織丟失及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)見(jiàn)圖4.

 

 

2

精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療

隨著對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良原因、類型及后果的研究分析，現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)不良的治療應(yīng)該實(shí)施靶向營(yíng)養(yǎng)治療、或精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療、或代謝調(diào)節(jié)治療，注重患者的炎癥調(diào)控、免疫調(diào)節(jié)、氧化還原反應(yīng)修飾及代謝調(diào)節(jié)。該條件下免疫營(yíng)養(yǎng)素的使用大有裨益。通過(guò)選擇不同免疫營(yíng)養(yǎng)素如ω-3脂肪酸、精氨酸、BCAA、谷氨酰胺、核苷酸、抗氧化劑、水解蛋白、益生元等，以改善炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能、提高腸道耐受性。