腫瘤營養(yǎng)學(Nutritional Oncology)是應用營養(yǎng)學的方法和理論，進行腫瘤預防、腫瘤治療的一門新學科，是一個多學科領域，橫跨營養(yǎng)學與腫瘤學兩大學科，涉及公共衛(wèi)生，預防醫(yī)學，基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，心理學，倫理學等多個方面。它以腫瘤為研究對象，以腫瘤代謝和營養(yǎng)為研究領域，以腫瘤的營養(yǎng)預防、營養(yǎng)治療為研究內(nèi)容，以減少腫瘤的發(fā)病率、延長腫瘤患者的生存時間、提高腫瘤患者的生活質量為目的^[1]。

與腫瘤營養(yǎng)學相對應，腫瘤患者的營養(yǎng)干預不再是營養(yǎng)支持（nutrition support），而是營養(yǎng)治療（nutrition therapy），即腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）^[2]，與手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法，貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。營養(yǎng)干預的目的不僅僅是補充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質量、延長生存時間等使命。

 

1

 

發(fā)展歷程

腫瘤營養(yǎng)學古老而年輕，說它古老，是因為腫瘤古而有之，有人類就有腫瘤，有腫瘤就有代謝紊亂與營養(yǎng)不良，腫瘤患者的營養(yǎng)不良與腫瘤同時存在，所以它也與腫瘤本身一樣古老；說它年輕，是因為我們認識這個問題比較遲，腫瘤營養(yǎng)學學科的形成比較晚。如果把世界上第一部《Nutritional Oncology》^[3]1998年11月問世作為腫瘤營養(yǎng)學的學科元年，腫瘤營養(yǎng)學至今只有18歲，正是弱冠年華，正直青春風發(fā)。

 

國際上

1924年戰(zhàn)功卓著的德國老兵Otto Heinrich Warburg^[4]發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞的有氧酵解現(xiàn)象，并于1931年獲得諾貝爾獎，他的偉大發(fā)現(xiàn)開啟了腫瘤代謝與營養(yǎng)研究的一個新紀元。

 

1978年美國《Nutrition and Cancer》雜志創(chuàng)刊，這是世界上第一本該領域的專業(yè)學術期刊。

 

1998年11月世界上第一部《Nutritional Oncology》[3]在美國出版，標志著腫瘤營養(yǎng)學作為一個獨立學科正式誕生。

 

 

在國內(nèi)

黎介壽^[5]院士最早于2004年在《中國臨床營養(yǎng)雜志》撰文“腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用”，呼吁大家重視腫瘤患者的營養(yǎng)問題；

 

2009年5月15日我們成立了廣州抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會，這是我國最早成立的第一個腫瘤營養(yǎng)學術組織，次日舉辦了我國第一次腫瘤營養(yǎng)學術會議；

 

2012年3月16日我們成立了中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會；

 

2012年3月17日人民衛(wèi)生出版社舉辦了我國第一本《腫瘤營養(yǎng)學》^[1]專著的首發(fā)式；

 

2013年6月7-9日我們舉辦了第一屆全國腫瘤營養(yǎng)與支持治療學術會議；

 

2014年我們提出腫瘤營養(yǎng)療法^[2]、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療^[6]等新概念；

 

2015年《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》^[7]出版。

 

2

 

問題與挑戰(zhàn)

腫瘤營養(yǎng)學面臨的問題與挑戰(zhàn)也是供需矛盾，腫瘤患者的巨大需求與臨床服務的供給不足形成顯著反差。

一方面，腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，后果嚴重

 

40%-80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅給患者本人帶來不良臨床結局，而且造成巨大的社會經(jīng)濟負擔。

2011年Meijers等^[8]報告了荷蘭護理院（nursing homes）的營養(yǎng)不良花費，整個荷蘭護理院的正常營養(yǎng)開銷為3.19億歐元/年，營養(yǎng)不良額外開銷為2.79億歐元/年，額外增加了88%，相當于荷蘭全國護理院年度總開銷的3%，相當于荷蘭全國醫(yī)療護理預算的0.7%。營養(yǎng)風險者，每位病人額外開銷8000歐元/人；營養(yǎng)不良者，每位病人額外開銷為10000歐元/人。

另一方面，腫瘤營養(yǎng)學的專業(yè)發(fā)展面臨巨大困難

 

1

醫(yī)學生、醫(yī)務人員腫瘤營養(yǎng)教育缺失，知識不足。以前的醫(yī)學院教材中沒有腫瘤營養(yǎng)學內(nèi)容，現(xiàn)在的醫(yī)學院教育中，也只有極少數(shù)醫(yī)學院傳授腫瘤營養(yǎng)學知識。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會一項涉及全國13個省、138家醫(yī)院、3036名醫(yī)務人員的未發(fā)表調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國三等甲級醫(yī)院醫(yī)務人員腫瘤營養(yǎng)知識的及格率僅為35.3%；

2

營養(yǎng)食品、產(chǎn)品、藥品嚴重不足，臨床上至今沒有一款真正意義上的腫瘤營養(yǎng)配方產(chǎn)品；

3

發(fā)展不平衡，地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異、東西差異明顯[9]；

4

誤區(qū)繁多，誤解嚴重；現(xiàn)實生活中，沒有任何一個領域比腫瘤營養(yǎng)領域的誤區(qū)更多，各種江湖術士充斥其中，各種不同觀點充塞其內(nèi)，讓腫瘤患者不知所措、無所適從。

 

3

 

 努力方向

腫瘤營養(yǎng)的重要性無需贅述，新英格蘭醫(yī)學雜志的報告對此做了最好的注解：包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的姑息治療可以顯著延長進展期腫瘤患者的生存時間、改善生活質量、節(jié)省醫(yī)療費用，療效與靶向治療相當，但是費用不到1/10^[10]。Freijer K等^[11]報告：對疾病相關性營養(yǎng)不良患者實施口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS），可以將荷蘭整個國家的醫(yī)療費用減少18.9%。為了進一步推動我國的腫瘤營養(yǎng)學科發(fā)展，更好地守護腫瘤患者的生命安全，筆者認為應該主要從如下幾個方面努力。

 

1

 

 

 教育先行

腫瘤營養(yǎng)教育包括專業(yè)人士的專業(yè)知識教育、腫瘤患者的科普知識教育兩個方面、兩個人群。專業(yè)知識教育又包括醫(yī)學院校的在校教育及畢業(yè)以后的繼續(xù)教育。要將腫瘤營養(yǎng)學知識納入國家規(guī)劃醫(yī)學教材里面，作為必修課，在實際教學中保障應有的學時。值得欣慰的是，我國腫瘤學教材中已經(jīng)有腫瘤營養(yǎng)的內(nèi)容。如此同時，還要大力加強繼續(xù)教育。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)培訓項目—目標營養(yǎng)療法（goal nutrition therapy for cancer patients, GNT）是一個很好的嘗試，自2012年開辦以來，先后在全國10余個省市舉辦近40場，受到廣大醫(yī)務人員的歡迎與好評。另一方面，要通過各種各樣的途徑及媒體傳播科學的腫瘤營養(yǎng)學知識，糾正實際存在的各種錯誤觀念及不良行為。

 

2

 

 

 重視轉化醫(yī)學研究

基礎研究為臨床治療提供了有力的實驗證據(jù)，臨床工作反過來推動基礎研究，為基礎研究提供需要解決的問題與研究方向。目前，已經(jīng)認識到：腫瘤是一種代謝性疾病，各種原因導致的代謝紊亂是腫瘤患者的共同特征，代謝研究為臨床營養(yǎng)支持及代謝調(diào)節(jié)治療提供了精準的干預靶點。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的“常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結局相關性研究（Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC)”目前已經(jīng)入組2萬余例腫瘤患者，通過多中心、大規(guī)模的臨床調(diào)查為腫瘤患者的營養(yǎng)治療提供了有力的指導。

 

 

3

 

 

規(guī)范學科發(fā)展

盡管本學科形成較晚，但是研究進展非常迅速，進步非常顯著。目前，腫瘤營養(yǎng)學已經(jīng)發(fā)展成為理論深厚、基礎扎實、體系完備、技術先進、操作規(guī)范、效果顯著的臨床醫(yī)學學科。學科的發(fā)展包括硬件建設與軟件建設。

硬件建設方面，在三等甲級腫瘤醫(yī)院中設立腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科十分必要。安徽省腫瘤醫(yī)院李蘇宜教授2013年1月建立了我國第一個腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科，幾年來的實踐證明是一個非常成功的努力，他們的經(jīng)驗值得推廣。在不具備條件建立腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科的醫(yī)院，設立腫瘤營養(yǎng)示范病房是一種理想的選擇與現(xiàn)實的必要，采取疼痛示范病房的形式，建立分散的示范病房。

軟件建設方面，設立分級腫瘤營養(yǎng)質量控制中心十分必要，將腫瘤營養(yǎng)學的發(fā)展納入法則軌道。此外，規(guī)范腫瘤患者營養(yǎng)狀況診斷體系，確立分類指導治療原則、階梯干預方法、臨床療效評價與隨訪，將腫瘤營養(yǎng)學的學科發(fā)展及臨床營養(yǎng)治療納入科學的軌道。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會近年來提出了營養(yǎng)不良的三級診斷、五階梯治療等新概念，建議將腫瘤營養(yǎng)不良的診斷由傳統(tǒng)的二級診斷升級為三級診斷（表1），將PG-SGA推薦為腫瘤患者首選的營養(yǎng)評價方法，根據(jù)患者PG-SGA評分將腫瘤患者分為4類，進行分類指導治療（圖1），推薦按照五階梯原則選擇營養(yǎng)治療方法（圖2）。所有這些努力都將有力推動我國腫瘤營養(yǎng)學的規(guī)范化、科學化發(fā)展。

表1營養(yǎng)不良二級診斷與三級診斷

	二級診斷體系	三級診斷體系
營養(yǎng)篩查	NRS   2002，MUST，MST，MNA，SGA，PG-SGA等工具及公式，體重（含理想體重），BMI	NRS   2002、MUST、MST、MNA-SF等工具及公式，體重（含理想體重），BMI
營養(yǎng)評估	病史采集，體格體能檢查，實驗室檢查，器械檢查，有時也包括SGA，PG-SGA	SGA，PG-SGA，MNA第二部分等工具
綜合測定	無	病史采集，體格體能檢查，實驗室檢查，器械檢查

 

圖1腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床徑路

說明：抗腫瘤治療泛指手術、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導、飲食調(diào)整與飲食咨詢。

圖2營養(yǎng)不良的五階梯治療

注：當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應該選擇上一階梯。

TPN， total parenteral  nutrition，全腸外營養(yǎng)；TEN， total enteral  nutrition，全腸內(nèi)營養(yǎng)；PPN， partial parenteral  nutrition，部分腸外營養(yǎng)；PEN， partial enteral  nutrition，部分腸內(nèi)營養(yǎng)；ONS，oral nutritional supplements，口服營養(yǎng)補充；營養(yǎng)教育包括飲食調(diào)整、飲食咨詢與飲食指導。

4

 

小結

我國目前正在制定中長期國民營養(yǎng)行動計劃，腫瘤患者的營養(yǎng)干預是其中的一個重要內(nèi)容， 營養(yǎng)干預在加拿大被列為所有疾病的一線治療（first line therapy，F(xiàn)LT）。相信，隨著我國國民營養(yǎng)行動計劃的實施與推進，我國腫瘤營養(yǎng)學必將得到更大的發(fā)展，從而造福更大腫瘤患者。 

 

參考文獻

1.    石漢平，凌文華，李薇. 腫瘤營養(yǎng)學. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2012

2.    石漢平. 腫瘤營養(yǎng)療法. 中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-1145

3.    Heber D，Blackburn GL, Go VLW. Nutritional Oncology. Elsevier Science & Technology Books，1998

4.    Warburg O: Uber den Stoffwechsel der Carcinomzelle. Klin Wochenschr Berl 1925, 4:534-536

5.    黎介壽. 腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用. 中國臨床營養(yǎng)雜志. 2004；12（4）：221-222

6.    石漢平. 腫瘤新療法----代謝調(diào)節(jié)治療. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2014;1(1):3-5

7.    石漢平，江華，李薇，等. 中國腫瘤營養(yǎng)治療指南. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2015

8.    Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, et al. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clin Nutr. 2012;31(1):65-8.

9.    石漢平. 中國臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀之己見. 廣東醫(yī)學 2011;32(16):2073-2074

10. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF, Billings JA, Lynch TJ. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.

11. Freijer K, Nuijten MJ, Schols JM. The budget impact of oral nutritional supplements for disease related malnutrition in elderly in the community setting. Front Pharmacol. 2012;3:78.