營養(yǎng)教育是營養(yǎng)干預(yù)的基本內(nèi)容，是營養(yǎng)療法的首選方法。腫瘤患者的營養(yǎng)教育遵循一般人群營養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對性，其內(nèi)容比一般人群營養(yǎng)教育更加豐富，包括如下10個(gè)方面，見圖1。
圖1、腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容
腫瘤是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，其影響不僅僅表現(xiàn)在生理上，而且表現(xiàn)在心理上，由此衍生出的營養(yǎng)問題非常多、非常雜。在實(shí)際工作中最為常見的問題包括[1]：什么食物可以預(yù)防和治療腫瘤，如何吃可以使患者更快恢復(fù)，是否需要忌口，能否吸煙、喝酒，與腫瘤患者一起吃飯會被傳染嗎，魚、肉可以吃嗎，吃素有效嗎，“辟谷”能餓死腫瘤嗎，人參、冬蟲夏草等保健品及補(bǔ)品可以吃嗎。積極回答患者、家屬及照料者的問題，為他們答疑解惑，澄清認(rèn)識誤區(qū)，傳播科學(xué)知識，引導(dǎo)合理營養(yǎng)，是腫瘤患者營養(yǎng)教育的最基本、最重要的內(nèi)容，是腫瘤患者五階梯營養(yǎng)療法的第一階梯，是促進(jìn)腫瘤患者順利康復(fù)的有效措施。
并不是所有腫瘤患者都存在營養(yǎng)不良，并不是所有腫瘤患者都需要接受營養(yǎng)療法。甄別營養(yǎng)不良的患者需要進(jìn)行營養(yǎng)診斷。腫瘤患者的診斷應(yīng)該常規(guī)包括營養(yǎng)狀況評價(jià)，一個(gè)完整的腫瘤患者診斷應(yīng)該包括腫瘤診斷、并存病診斷、營養(yǎng)診斷三個(gè)部分。營養(yǎng)診斷的目的就是判斷患者有無營養(yǎng)不良、判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、了解患者是否合并代謝紊亂、判斷患者能否從營養(yǎng)療法中獲益、是否需要代謝調(diào)節(jié)治療，從而使?fàn)I養(yǎng)療法有的放矢，保證營養(yǎng)療法及時(shí)而合理；同時(shí)避免營養(yǎng)素的濫用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及代謝負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)診斷不僅僅在入院時(shí)實(shí)施，在治療過程中也應(yīng)不斷地進(jìn)行再評價(jià)。
腫瘤患者的營養(yǎng)診斷包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合評價(jià)三級診斷[2]，各級診斷的內(nèi)容和目的是不一樣的。營養(yǎng)篩查（一級診斷）的目的在于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，有風(fēng)險(xiǎn)的患者要制定營養(yǎng)療法計(jì)劃，同時(shí)實(shí)施進(jìn)一步營養(yǎng)評估；營養(yǎng)評估（二級診斷）的目的是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并將營養(yǎng)不良進(jìn)行分度，從而指導(dǎo)營養(yǎng)療法。綜合評價(jià)（三級診斷）的目的就是為了對營養(yǎng)不良的原因、類型及代謝情況進(jìn)行分析。三級診斷的實(shí)施時(shí)機(jī)、采用方法、實(shí)施人員也都是不一樣的。
膳食調(diào)查是調(diào)查腫瘤患者每天進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類和數(shù)量等，再根據(jù)食物成分表計(jì)算出該患者每日攝入的能量和其他營養(yǎng)素，然后與推薦供給標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，判斷膳食質(zhì)和量能否滿足患者所需，并了解膳食計(jì)劃，食物分配和烹調(diào)加工過程中存在的問題，提出改進(jìn)措施。常用方法有詢問法、膳食史法，調(diào)查日數(shù)為5～7日。
患者主觀整體評估（PG-SGA）是腫瘤患者首選的營養(yǎng)評估工具，得到美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的大力推進(jìn)[3]。該工具由患者自我評估及醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成[4]，因而需要患者、醫(yī)務(wù)人員的密切配合，從而保證營養(yǎng)評估的準(zhǔn)確。
功能評價(jià)包括健康狀況自我評分、肌肉功能評價(jià)及生活質(zhì)量（QOL）評價(jià)。健康狀況自我評分常用卡氏評分法（KPS）；肌肉功能常用握力和6分鐘步行試驗(yàn)；QOL常用EORTCQLQ-C30V3.0中文版，包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會功能狀態(tài)、主觀判斷與滿意度四個(gè)方面。
膳食調(diào)查、營養(yǎng)狀況評估及功能評價(jià)都是腫瘤患者營養(yǎng)診斷的核心內(nèi)容，是一種逐漸推進(jìn)的診斷方法。膳食調(diào)查反映飲食攝入現(xiàn)狀；PG-SGA反映機(jī)體營養(yǎng)狀況，即飲食導(dǎo)致的營養(yǎng)后果；功能評估反映飲食、營養(yǎng)對機(jī)體生理、心理功能的影響。三者不能互為替代。
臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查是疾病和營養(yǎng)診斷不可或缺的基本手段，也是制定營養(yǎng)干預(yù)方案的重要依據(jù)，還是評價(jià)營養(yǎng)干預(yù)療效的有效參數(shù)。
營養(yǎng)不良是一種綜合征，包括能量和多種營養(yǎng)素的攝入不足、吸收障礙、利用異常等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)和水這六大營養(yǎng)素[5]。營養(yǎng)篩查與評估只能獲得能量不足的營養(yǎng)不良診斷，不能診斷其他如蛋白質(zhì)缺乏、維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏等類型營養(yǎng)不良，也難以分析營養(yǎng)不良的原因、是否合并器官功能障礙、是否存在代謝紊亂等。因此，實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查是必須的。
對檢查結(jié)果的判斷要多維和動態(tài)分析，不能孤立地、靜止地分析某一項(xiàng)結(jié)果，異常結(jié)果可能是真實(shí)的異常，也可能是操作錯(cuò)誤，還可能是時(shí)機(jī)不當(dāng)。
腫瘤患者的營養(yǎng)誤區(qū)比任何其他疾病都要多，其中最常見的誤區(qū)是忌口、偏飲偏食、迷信素食、迷戀保健品，其后果只能是營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短。破除誤區(qū)、傳授科學(xué)營養(yǎng)知識、提出合理飲食、營養(yǎng)建議十分重要。
有患者認(rèn)為魚、家禽、家畜等是發(fā)物、是酸性食品，因此不能吃。實(shí)際上，上述動物食物都是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，腫瘤患者蛋白質(zhì)需求高于健康人。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）指南提出：腫瘤患者的氨基酸需要量推薦范圍最少為1g/kg/d到目標(biāo)需要量的1.2～2g/kg/d之間。Bozzetti等[6]認(rèn)為，腫瘤惡液質(zhì)患者蛋白質(zhì)的總攝入量（靜脈＋口服）應(yīng)該達(dá)到1.8～2g/kg/d，支鏈氨基酸（BCAA）應(yīng)該達(dá)到≥0.6g/kg/d，必需氨基酸應(yīng)該增加到≥1.2g/kg/d。嚴(yán)重營養(yǎng)不良腫瘤患者的短期沖擊營養(yǎng)療法階段，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)該達(dá)到2g/kg/d。而且營養(yǎng)學(xué)沒有發(fā)物及酸性食品之說，更何況人體有強(qiáng)大的酸堿平衡系統(tǒng)。單純素食無益于健康，主張葷素搭配，植物性食物占70%～80%，動物性食物占20%～30%；主張粗細(xì)搭配，粗加工食品與精加工食品搭配，細(xì)糧（米、面）與雜糧（玉米、小米、紅薯等）搭配。反對忌口，反對偏食，建議增加食物品種，每天進(jìn)食20種以上食物，每周進(jìn)食30種以上，食物或營養(yǎng)素來源（包括產(chǎn)地）愈雜愈好。主張：南方人增加一些北方食物，北方人增加一些南方食物；山區(qū)人增加一些海產(chǎn)品，海邊人增加一些山產(chǎn)品；西方人增加一些東方食物，東方人增加一些西方食物。保健品不等于營養(yǎng)素，不主張常規(guī)補(bǔ)充保健品，推薦以增加果蔬攝入量來補(bǔ)充植物化學(xué)物。饑餓不能餓死腫瘤細(xì)胞，只能引起營養(yǎng)不良，導(dǎo)致體重丟失，導(dǎo)致免疫力下降，使腫瘤生長更快，患者生存時(shí)間縮短。動物研究發(fā)現(xiàn)[7]：高蛋白質(zhì)配方喂養(yǎng)動物體重增加，腫瘤體積縮小，生存時(shí)間延長。營養(yǎng)良好不會促進(jìn)腫瘤生長，而會提高免疫功能，幫助殺滅腫瘤，從而提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間。
腫瘤細(xì)胞是與生俱來的“生理細(xì)胞”，正常細(xì)胞也可以突變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，然而，腫瘤細(xì)胞是否形成腫瘤取決于機(jī)體免疫功能。有人總結(jié)了腫瘤細(xì)胞的十大特征[8.9]，見圖2。
圖2、腫瘤細(xì)胞的十大特征
惡性腫瘤從三個(gè)方面影響患者：
①腫瘤在原發(fā)臟器或轉(zhuǎn)移臟器無限制生長、破壞其正常生理結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致所在器官的功能損害；
②腫瘤細(xì)胞生長、合成代謝，消耗大量熱量和蛋白質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良；③腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥、代謝因子，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫障礙。
現(xiàn)代研究認(rèn)為，腫瘤是一種慢性疾病，一種代謝性疾病，一種低度慢性炎癥，營養(yǎng)療法、代謝調(diào)節(jié)治療可以發(fā)揮核心作用，應(yīng)該成為腫瘤患者的一線療法或基礎(chǔ)治療[10.11]
完整的腫瘤治療包括病因（病灶）治療、癥狀治療及支持治療三個(gè)方面。營養(yǎng)干預(yù)是支持治療的核心，營養(yǎng)干預(yù)的手段有飲食調(diào)整、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)三個(gè)方法，實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)的通路有口服、管飼及靜脈三條途徑，其中，口服方式最符合人體的生理特點(diǎn)，它包括口服飲食，口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）及全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）；管飼包括經(jīng)鼻、經(jīng)胃及經(jīng)小腸管飼；靜脈有外周靜脈、中心靜脈兩條途徑。
通過前面的膳食調(diào)查、營養(yǎng)評估、實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查結(jié)果，可以確定患者是否存在營養(yǎng)不良、是否需要營養(yǎng)干預(yù)，確定營養(yǎng)支持療法的性質(zhì)是補(bǔ)充還是替代，確定患者的能量及營養(yǎng)素需要量，預(yù)測營養(yǎng)支持療法的療程，從而根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的營養(yǎng)支持療法途徑。
在實(shí)際工作中，營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則[12]（圖3）：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇ONS、TEN/EEN，最后選部分腸外營養(yǎng)（PPN）、全腸外營養(yǎng)（TPN）。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。
圖3、營養(yǎng)不良五階梯治療模式
營養(yǎng)干預(yù)作為一種治療手段同樣會遇到各種各樣的問題，包括各類不適與并發(fā)癥等，告知患者可能遇到的問題及其對策，可以顯著提高患者對營養(yǎng)干預(yù)的依從性。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥如下：
8.1 誤吸
誤吸是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胃、食管反流所致，意識不清或嘔吐反射減弱的患者更易發(fā)生。引起誤吸的危險(xiǎn)因素還包括食管括約肌無力，體位不當(dāng)，喂養(yǎng)管管徑過大，胃內(nèi)食物潴留。喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°～50°，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)保持該姿勢30分鐘，處理胃潴留，促進(jìn)胃排空，可以有效減少誤吸的發(fā)生率。
8.2 胃潴留
胃潴留是誤吸的一個(gè)重要誘因。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的速率應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸升高，從10ml/h開始，每天增加10～30ml，如第1天10～30ml/h，第2天20～60ml/h，第3天30～90ml/h，如果不能耐受，則回到以前的可耐受速率。
經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)常規(guī)檢查有無腹脹，每4～6小時(shí)聽腸鳴音1次，每3～4小時(shí)測定胃殘余量（GRV）1次，最大GRV≤250ml或不應(yīng)超過輸注量的50%。如果第一個(gè)4小時(shí)GRV＞250ml，抽吸胃內(nèi)液體，開始使用胃動力藥，繼續(xù)相同速率的腸內(nèi)營養(yǎng)；如果4小時(shí)后仍然GRV＞250ml，去除全部殘余量，以30ml/h遞減腸內(nèi)營養(yǎng)速率直至維持30ml/h，繼續(xù)使用胃動力藥，并可考慮幽門后路徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者如果出現(xiàn)胃潴留，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)或終止腸內(nèi)營養(yǎng)。
8.3 腹瀉
腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥。其原因可能與營養(yǎng)液低溫、營養(yǎng)液過量、感染、藥物、食物種類、營養(yǎng)管部位、喂養(yǎng)頻率、乳糖不耐受及腸道吸收功能障礙等多種因素相關(guān)。排除感染、本身腸道功能紊亂、藥物相關(guān)因素（如抗生素、抗心律失常藥等）、焦慮等無關(guān)營養(yǎng)的腹瀉后，再通過以下措施緩解腹瀉：
①在配置和使用過程中，嚴(yán)格無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用；
②調(diào)整輸注速度和喂養(yǎng)頻率，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則；
③調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方，檢查是否存在引起腹瀉的相關(guān)物質(zhì)如乳糖，或改用含有可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方；
④如果懷疑腸道吸收功能受損，可換用低聚或單體配方、谷氨酰胺配方、短肽配方；
⑤若嚴(yán)重腹瀉持續(xù)存在且無法解決，可考慮藥物治療或腸外營養(yǎng)。
營養(yǎng)干預(yù)是一項(xiàng)整體治療，其療效是確切的、可評價(jià)的，其療效的預(yù)測和評價(jià)是整體的、多參數(shù)的，包括10個(gè)方面：攝食情況、實(shí)驗(yàn)室（生物化學(xué)）檢查、能耗水平（代謝率）、人體學(xué)測量、人體成分分析、體能評價(jià)、心理評價(jià)、生活質(zhì)量評價(jià)、病灶（體積及代謝活性）及生存時(shí)間。
個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤[13]。這些目標(biāo)分為兩個(gè)層次：基本目標(biāo)和最高目標(biāo)。基本要求：是滿足營養(yǎng)需求、改善營養(yǎng)狀況。具體要求是四個(gè)達(dá)標(biāo)：滿足90%液體目標(biāo)需求、≥70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求。最高目標(biāo)：是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、修飾炎癥反應(yīng)，控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。
具體到臨床實(shí)踐上，希望通過營養(yǎng)干預(yù)，增加患者體重，提高瘦體組織量（肌肉量），改善體能（如提高握力），提高手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療的耐受力，保證抗腫瘤治療的足量、按時(shí)、順利實(shí)施，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院治療費(fèi)用。其最終目標(biāo)是提高治療效果、改善生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。
營養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食、營養(yǎng)知識，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改善營養(yǎng)，改變飲食行為，養(yǎng)成良好的飲食、營養(yǎng)習(xí)慣，從而改善營養(yǎng)與健康。因此，營養(yǎng)教育是一個(gè)長期的過程，是一個(gè)養(yǎng)成的過程，所以，隨訪十分重要。營養(yǎng)教育成功與否，其關(guān)鍵部分是進(jìn)行定期的營養(yǎng)隨訪，營養(yǎng)隨訪是了解營養(yǎng)療法有效性和飲食攝入是否充足的重要方法，它同時(shí)還承擔(dān)著一部分教育和干預(yù)的內(nèi)容。初次實(shí)施營養(yǎng)教育時(shí)，要為每一個(gè)患者建立隨訪檔案，制定營養(yǎng)隨訪計(jì)劃，預(yù)約隨訪時(shí)間。腫瘤患者由于生理和心理的問題以及營養(yǎng)不良的嚴(yán)重性，更加需要接受長期的營養(yǎng)教育，以維持健康的飲食習(xí)慣和良好的生活習(xí)慣。
傳統(tǒng)的隨訪方法有醫(yī)院就診、家庭訪問、通信隨訪、電話隨訪等，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的出現(xiàn)極大地提高了隨訪的效果和隨訪率，改變了傳統(tǒng)的隨訪方式，但是不能取代傳統(tǒng)的醫(yī)院門診就診。
隨訪應(yīng)該在固定的時(shí)間，由固定的營養(yǎng)支持療法小組成員負(fù)責(zé)實(shí)施。出院后1個(gè)月內(nèi)，建議每周隨訪一次；出院后2～3個(gè)月，建議每2周隨訪一次；出院后3～6個(gè)月，建議每月隨訪一次；出院6個(gè)月后，每3個(gè)月隨訪一次；出現(xiàn)任何問題不能自行解決時(shí)，隨時(shí)隨訪或去醫(yī)院就診。
隨訪內(nèi)容包括上面討論的營養(yǎng)教育的9個(gè)方面內(nèi)容，重點(diǎn)是了解疾病情況、營養(yǎng)狀況評估及影響因素的評估、回答患者提出的問題、提出營養(yǎng)療法建議、調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案、指導(dǎo)下一階段營養(yǎng)療法。
研究已經(jīng)證明
腫瘤患者營養(yǎng)教育是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的措施。Isenring等[14]報(bào)告?zhèn)€體化的膳食營養(yǎng)咨詢或教育，無論是否補(bǔ)充營養(yǎng)劑，都可以有效地預(yù)防抗腫瘤治療引起的體重丟失，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，從而保證治療的順利進(jìn)行。Ravasco等[15]將111例結(jié)直腸癌放療患者均分為3組：第1組患者接受個(gè)體化營養(yǎng)咨詢和教育，第2組患者接受飲食補(bǔ)充并攝入常規(guī)食物，第3組攝入常規(guī)食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1組患者能量及蛋白質(zhì)攝入顯著增加，不良事件發(fā)生率顯著減少，生存時(shí)間顯著延長，與第2、3組比較，差異顯著，見圖4。
圖4、不同治療對腫瘤患者生存概率的影響
國內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析比較了常規(guī)護(hù)理和個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)兩種方法對腫瘤患者的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)患者生活質(zhì)量明顯提高[16]。
營養(yǎng)教育不僅僅是傳授飲食、營養(yǎng)知識，更加重要的是學(xué)習(xí)如何改變飲食行為，養(yǎng)成良好的飲食、營養(yǎng)習(xí)慣，從而改善營養(yǎng)與健康。因此，營養(yǎng)教育是一個(gè)長期的過程，是一個(gè)養(yǎng)成的過程。腫瘤患者由于營養(yǎng)不良發(fā)生率更高、原因更加復(fù)雜、后果更為嚴(yán)重，因而更加需要接受長期的營養(yǎng)教育，以縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。